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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Femenina, 18 meses de edad.
PADECIMIENTO ACTUAL
Desde el nacimiento estridor leve progresivo. Hacia los 12 meses empeoramiento de los síntomas asociados a dificultad para deglutir, cambios en el llanto, leve dificultad respiratoria en las noches, con ronquido. En la última semana posterior a cuadro gripal presentó moderada dificultad respiratoria en reposo asociada a cambios en la voz.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente en aceptables condiciones generales, taquicárdica, leve dificultad respiratoria en reposo que aumenta con el llanto de forma significativa, afebril, estridor inspiratorio audible y auscultable. Disfonía tipo ronquera.
DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL
Quiste laríngeo.
Laringomalacia.
ESTUDIOS
Nasolaringoscopia muestra imagen de aspecto quístico dependiente de repliegue ariepiglótico izquierdo que se extiende al ventrículo laríngeo, oblitera en su totalidad el espacio y protruye a la vía aérea obstruyendo en un 70 % la entrada a la supraglotis (Figura 1).
Tiene imagen de tomografía computarizada de cuello con contraste que muestra imagen quística en repliegue ariepiglótico izquierdo con densidad de tejidos blandos en su interior y realce de la cápsula (Figura 2).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Laringocele.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Quiste laríngeo congénito del repliegue ariepiglótico izquierdo sobreinfectado.
TRATAMIENTO
Se inicia ciclo de antibiótico endovenoso con ceftriaxona 50 mg/kg/día + clindamicina 30 mg/ kg/día y vigilancia estricta de vía aérea. El cuadro agudo responde rápidamente de manera satisfactoria con tratamiento médico. Se administra antibiótico endovenoso por 72 horas, antes de proceder a manejo quirúrgico.
Se realiza laringoscopia de suspensión usando laringoscopio Lindholm pediátrico; se explora con lente rígido el ventrículo laríngeo derecho que se encuentra obliterado en su totalidad. El quiste depende principalmente del repliegue ariepiglótico derecho obstruyendo aproximadamente un 70 % de la supraglotis a este nivel.
Se realiza marsupialización del quiste haciendo disección de este con instrumental microquirúrgico bajo visualización endoscópica logrando la resección del domo de la cápsula, la cual se encuentra engrosada secundario al proceso infeccioso (Figura 3). Se usa shaver de 3 mm cuchilla angulada para hacer una rápida reducción del tejido. Se deja la parte inferior
de la cápsula logrando adecuada marsupialización
del quiste. Se realiza lavado con abundante solución salina. Requiere analgesia oral por 5 días y se completa manejo antibiótico por 5 días más.
Se hace seguimiento endoscópico a las 4 semanas posteriores a la resección mediante nasolaringoscopia (Figura 4).
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COMENTARIO FINAL
Los quistes laríngeos son una entidad poco común que se puede confundir por clínica con la laringomalacia. Por esta razón, todo estridor de carácter progresivo en el recién nacido debe ser estudiado de forma apropiada con una nasolaringoscopia para descartar quistes laríngeos congénitos y así evitar una obstrucción de vía aérea superior de difícil manejo.
Los quistes laríngeos son tan raros como 1.87 en 100 000 nacidos vivos. En el recién nacido, estos quistes suelen manifestarse con síntomas graves, como estridor, disnea, ronquera, disfagia, cambios en la voz y disfonías y pueden tener una tasa de mortalidad del 40 % si no se diagnostican.
Los quistes laríngeos se diferencian del laringocele porque este se deriva del ventrículo laríngeo. Puede ser interno o externo dependiendo de su localización. El laringocele interno ocupa el ventrículo laríngeo, se extiende hacia la glotis ocasionando obstrucción de la vía aérea. Se denomina laringocele externo si protruye por la membrana tiroidea hacia el cuello ocasionando una masa en cuello. Usualmente se ocasiona por el uso de instrumentos de viento que aumentan la presión en la vía aérea.
El quiste laríngeo más frecuente en niños es el quiste ariepiglótico, seguido del quiste vallecular, el quiste ventricular y el quiste subglótico. Sin embargo, existe controversia en torno a esta afirmación, ya que pocos autores opinan que los quistes valleculares son los quistes supraglóticos más comunes. Como con todos los quistes laríngeos, la laringoscopia es el estándar de oro para la detección y categorización, y la marsupialización con escisión completa de la cápsula es el manejo quirúrgico indicado para disminuir el riesgo de recurrencia.
LECTURAS RECOMENDADAS1. Saha D, Sinha R, Pai RR, Kumar A, Chakraborti S. Laryngeal cysts in infants and children--a pathologist’s perspective (with review of literature). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Jul;77(7):1112-7.
2. Garrel R, Mondain M, Guerrier B. Quistes de la laringe y laringoceles. EMC - Otorrinolaringología. 2009;38(4):1-13.
3. Richardson M, Cotton R. Anatomic abnormalities of the pediatric airway. Pediatr Clin North Am. 1984;31 821-34.
4. Pak M, Woo J, Van Hasselt C. Congenital laryngeal cyst: current approach to management. J Laryngol Otol. 1996;110:854-56.
EVALUACIÓN GENERAL
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