13
Paciente femenina de 6 años de edad, con antecedente de epilepsia, que fue llevada a estudio de resonancia magnética cerebral bajo sedación. Durante el estudio presenta paro cardiorrespiratorio durante 3 minutos, con realización de maniobras básicas y avanzadas de reanimación, y requerimiento de intubación orotraqueal. Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos con dos extubaciones fallidas.
Al noveno día de intubación es llevada a laringotraqueoscopia en el quirófano, se observa tejido de granulación mamelonado en toda la extensión de ambos pliegues vocales, con tubo orotraqueal 5.0 con balón desinflado a nivel de la glotis (Figura 1A y B). Al retirar el tubo orotraqueal se visualiza exposición del cartílago cricoides en toda su circunferencia y adicionalmente se evidencia exposición cartilaginosa y tejido de granulación en múltiples anillos traqueales (Figura 1C). Con este hallazgo se realiza infiltración de 2 mililitros de triamcinolona 10 mg/ml; adicionalmente, se retira el tejido de granulación friable en ambos.
%2014_10_35.png)
pliegues vocales y se coloca betametasona ungüento 0.05 % a nivel de glotis y subglotis con un tubo 5.0 sin balón.
Es llevada a cirugía 3 días posterior al primer procedimiento evidenciando disminución en el tejido de granulación, con mayor focalización de este, y reepitelización de cartílago expuesto en subglotis (Figura 2). Se vuelve a realizar desbridamiento de tejido de granulación, colocación de betametasona ungüento al 0.05 % a nivel de glotis y subglotis, se mantiene tubo orotraqueal de igual tamaño (Figura 2C-E).
%2014_10_42.png)
Es llevada a cirugía 4 días después del segundo procedimiento, y completando 16 días de intubación orotraqueal; se evidencia resolución del tejido de granulación a nivel de los pliegues vocales (Figura 3). Se vuelve a realizar colocación de betametasona ungüento 0.05 % en glotis y subglotis. Se realiza extubación programada 48 horas posterior a este procedimiento, completando un total de 18 días de intubación orotraqueal.
Se evalúa la vía aérea 7 días posterior a la extubación, se observa reepitelización de ambos pliegues vocales y tejido de granulación en la cara medial del cuerpo de ambos cartílagos aritenoides con fibrina a nivel de la subglotis (Figura 4). Bajo estos hallazgos, se considera un manejo vigilante activo.
%2014_10_54.png)
La paciente cursa clínicamente sin estridor y sin disnea y por el antecedente de lesión aguda de vía aérea severa es llevada a laringotraqueoscopia al mes de extubación, en esta se visualiza tejido de granulación en la glotis posterior y disminución de la luz a nivel de la subglotis de aproximadamente un 57 % por tejido de granulación (Figura 5A y B). Con este hallazgo se realiza infiltración con triamcinolona y expansión con balón de dilatación CRE Boston Scientific ® de 8 mm, logrando paso de tubo orotraqueal 5.5 sin balón (Figura 5C, D y E).
Posterior al último procedimiento y pasadas 4 semanas se lleva a una última laringotraqueoscopia, con hallazgo de estenosis en glotis posterior Bogdasarian y Olson grado II y una estenosis subglótica Cotton-Myer modificada por Monnier Id del 45 % (Figura 6A y B). Con estos hallazgos se realiza infiltración de triamcinolona, dos incisiones radiadas con técnica fría con tijera y dilatación neumática con balón CRE Boston Scientific® de 8 mm (Figura 6C-F).
%2014_11_02.png)
%2014_11_10.png)
Posterior a este último procedimiento se realiza seguimiento clínico y endoscópico durante 4 meses sin presencia de disnea o estridor. En total se realizaron seis procedimientos endoscópicos previo a considerar la remisión, con lo cual se evitó la realización de traqueostomía o el desarrollo de una estenosis glótica posterior, glótica anterior, subglótica o traqueal que aumentara las comorbilidades de la paciente.
COMENTARIOS FINALES
Las lesiones agudas de vía aérea pediátrica son aquellas que se presentan en los primeros 30 días posterior a la extubación, y se desarrollan en alrededor de un
74 a 100 % de los niños intubados. Se deben sospechar en todo paciente que presente un estridor que aparezca o que persista por más de 72 horas después de la extubación. El objetivo de identificarlas y tratarlas tempranamente es disminuir la necesidad de traqueostomía o de procedimientos abiertos que adicionan morbilidad, mayor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y mayores costos al sistema de salud.1
El estándar de oro para la evaluación de este tipo de lesiones es la laringotraqueoscopia con ventilación espontánea.1 Este procedimiento se realiza con laringoscopio con hoja Miller adecuada para la edad y con lente de 0 grados por 4 mm y 175 mm de longitud (sinuscopio). Durante el procedimiento se retira el tubo endotraqueal y se valora la vía aérea hasta la carina. Con el fin de disminuir el riesgo de laringoespasmo durante la evaluación usamos lidocaína tópica 1 a 2 ml previo o durante el retiro del tubo. En algunas ocasiones la evaluación también se puede realizar con suspensión laríngea, la cual facilita la maniobrabilidad endolaríngea con las dos manos.
En la literatura se han descrito diferentes clasificaciones de lesiones agudas en vía aérea, como la de Linhom (1969), Colice (1989) y Benjamin (1993); sin embargo, estas han tenido un bajo rendimiento para el pronóstico
de desarrollo de lesiones crónicas. Por su parte, en el año 2016 Claudia Schweiger y colaboradores describen la clasificación de lesiones agudas
de laringe CALI (por sus siglas en inglés, Classification of Acute Laryngeal Injuries), en la cual se subdivide la laringe en supraglotis y glotis, y según la severidad, en leve, moderado o severo (Cuadro 1). El tipo de lesiones que se describen son: edema, hiperemia, ulceración y granulación. Esta clasificación tiene una sensibilidad de 90 % y una especificidad de 73 % para identificar el pronóstico de desarrollo de lesiones crónicas. El riesgo de desarrollo de lesiones crónicas según la severidad es de un 2 % en las lesiones leves, un 8.5 % para las lesiones moderadas y un 50 % en las lesiones severas.1,2
%2014_11_19.png)
La evidencia para el manejo de lesiones laríngeas agudas es limitada y no existen ensayos clínicos controlados aleatorizados; sin embargo, la literatura es clara en que gran parte de los manejos propuestos son endoscópicos. A pesar de estos hallazgos en la literatura, en una cohorte retrospectiva publicada por McCormick en 2020 y con un nivel de evidencia 2C, describió en su institución una reducción de la necesidad de traqueostomía de un 10.5 % en 2003 a 6.8 % en 2012, asociado a una disminución del número de procedimientos abiertos.3 Entre los tratamientos endoscópicos se ha descrito la remoción del tejido de granulación, recambio de tubo orotraqueal por uno de menor calibre y adecuado para la edad, colocación de ungüentos de esteroide/antibiótico tópico, terapia antirreflujo, esteroides nebulizados y dilatación.1 La dilatación en lesiones agudas ha demostrado tener éxito de hasta un 100 % en algunas series, comparado con un éxito de hasta un 39 % en las lesiones crónicas.4
En pacientes con lesiones leves que han tenido dificultad en la extubación se considera colocar tubo apropiado para la edad/peso o una talla inferior a la misma y se programa extubación en las siguientes 24 a 72 horas. Como punto clave, la selección del tubo endotraqueal depende de igual manera del grado fuga que se presente al momento del recambio de este. En los casos de pacientes con lesión leve que tienen extubación exitosa sin presencia de estridor no ameritan seguimiento endoscópico. En casos moderados se recomienda adicional al recambio del tubo endotraqueal adecuado la remoción del tejido de granulación, infiltración de esteroide, ungüentos tópicos de esteroide/antibiótico, inhibidor de bomba de protones y dilatación de acuerdo a las características de la lesión. La dilatación es recomendable en aquellas lesiones con tejido de granulación
que va adquiriendo una conformación más madura y que reduce la luz de la vía aérea, como en la Figura 6. En casos moderados programamos extubación 48 a 72 horas posterior del tratamiento inicial. Si la extubación es exitosa, sin presencia de estridor, se realiza control endoscópico a las 2 semanas, y en los casos que se presenta falla en la extubación se procede a realizar un segundo procedimiento endoscópico.
En lesiones que sean considerados CALI severo realizamos recambio por un tubo endotraqueal adecuado, la remoción del tejido de granulación, infiltración de esteroide, ungüentos tópicos de esteroide/antibiótico, inhibidor de bomba de protones y dilatación de acuerdo con las características de la lesión. En pacientes que presenten una lesión severa en la valoración inicial se podría considerar extubación 48 a 72 horas del manejo inicial sin no hay presencia de tejido obstructivo en la vía aérea y el único hallazgo fue ulceración en glotis
o subglotis, y si la extubación es fallida se puede hacer un segundo o tercer procedimiento. En casos que presenten en la evaluación inicial de la vía aérea tejido obstructivo (granulación interaritenoidea, glótica bilateral o subglótica) se realiza una segunda o tercera evaluación de la vía aérea 2 a 4 días posterior del manejo previo, y si la respuesta es favorable, se considera la extubación 48 a 72 horas después de este segundo manejo. Al momento de presentar extubación exitosa en CALI severo, se sugiere realizar un control endoscópico entre 2 a 4 semanas después. Siempre es importante tener en cuenta, cuando hay múltiples procedimientos endoscópicos fallidos, pobre posibilidad de destete de ventilador, soporte inotrópico prolongado, la opción de traqueostomía, e intentar evaluar la vía aérea entre 2 a 4 semanas después de este procedimiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Schweiger C, Manica D. Acute laryngeal lesions following endotracheal intubation: Risk factors, classification and treatment. Semin Pediatr Surg. 2021;30(3):151052.
2. Schweiger C, Manica D, Kuhl G, Sekine L, Marostica PJ. Post-intubation acute laryngeal injuries in infants and children: A new classification system. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;86:177-82.
3. McCormick ME. Trends in Subglottic Stenosis Management: Resource Utilization and Pediatric Otolaryngology Training. Laryngoscope. 2022;132 Suppl 5:S1-S9.
4. Avelino M, Maunsell R, Jube Wastowski I. Predicting outcomes of balloon laryngoplasty in children with subglottic stenosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(4):532-6.
EVALUACIÓN GENERAL
La evaluación general del programa se realizará al finalizar la publicación de los 100 Casos Clínicos en Otorrinolaringología Pediátrica.
Una vez aprobada, usted recibirá su constancia académica en el correo electrónico con el que se registró en esta plataforma académica.