TRATAMIENTO

Se realiza infiltración de estenosis subglótica y de cicatriz en comisura posterior con dexametasona 8 mg/2 ml, y tres incisiones radiadas en estenosis subglótica a las 12, 9 y 3, asociado a dilatación neumática durante 1 minuto y medio con balón de 8 mm CRE Boston Scientific®.

Se realiza una laringotraqueoscopia de revisión a las
3 semanas del manejo inicial visualizando estenosis subglótica Cotton II (57 % de obstrucción) con paso de tubo endotraqueal 3.5 sin balón. Se realiza nuevamente infiltración con triamcinolona 10 mg/ml en subglotis y dilatación neumática hasta lograr paso de tubo 4.5 sin balón (estenosis residual 19 %).

​

Un mes después del último procedimiento se realiza nueva endoscopia de vía aérea encontrando tejido cicatricial en glotis posterior de predominio en aritenoides derecho, estenosis subglótica Cotton-Myer modificada por Monnier IC (15 %) con paso de tubo calibre 5.0 sin balón. Se realiza infiltración de triamcinolona en glotis y subglotis.
Se realiza nasofibrolaringoscopia despierta de control al
mes encontrando estenosis glótica posterior Bogdasarian II, subglotis libre de estenosis, mucosa de aspecto sano. Se realiza infiltración endoscópica de triamcinolona en glotis posterior (Figura 3). En total se llevaron a cabo tres procedimientos endoscópicos al presentar la estenosis crónica (30 días posterior a la lesión aguda); al tener compromiso glótico posterior se manejó con infiltración intralesional seriada de esteroide en cada procedimiento con adecuada respuesta y actualmente la paciente completa 14 meses de seguimiento, sin estridor y sin signos de dificultad respiratoria.

COMENTARIO FINAL

La estenosis subglótica es una condición congénita o adquirida caracterizada por disminución de la luz desde la infraglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. En el recién nacido a término, la estenosis subglótica se define como una luz ≤ 4 mm de diámetro a nivel del cricoides y en el recién nacido prematuro, se define como una luz < 3 mm de diámetro. Debido al aumento de la intubación orotraqueal en los niños y la supervivencia aumentada que trae consigo, las estenosis subglóticas adquiridas corresponden al 90 % de los casos.1

​

Los factores predisponentes para la estenosis posintubación incluyen: una menor edad, menor tamaño laríngeo, enfermedades sistémicas, reflujo gastroesofágico, tubo endotraqueal grande para la edad, intubación traumática, múltiples intubaciones, pobre sedación, excesiva movilidad del tubo, sonda nasogástrica, succiones endotraqueales traumáticas e intubación prolongada. Debe tenerse en cuenta que un tubo endotraqueal siempre se apoya sobre la glotis posterior debido a su curvatura orofaríngea en el plano sagital, ejerciendo su máxima presión en la mucosa circundante, lo que se ve exacerbado si la presión del balón excede la presión de perfusión capilar de la mucosa (20 a 40 mm Hg), lo que ocasiona necrosis isquémica. Las zonas más vulnerables al trauma son la cara medial de los aritenoides, donde el cartílago está protegido solo por el mucopericondrio. Asimismo,
el cartílago cricoides representa una de las porciones más estrechas de la vía aérea pediátrica, que lo hace susceptible fácilmente a lesiones y traumas relacionados con la intubación.

Los primeros síntomas de estenosis pueden ser falla en la extubación, necesidad de reintubación con un tubo endotraqueal de menor diámetro, intolerancia al ejercicio, estridor o disfonía persistente posextubación.

La escala de clasificación de Cotton-Myer es la más utilizada, donde una obstrucción de la luz < 50 % será grado I; entre el 51 y el 70 %, grado II; del 71 al 99 %, grado III; y una obstrucción luminal completa será grado IV. Con la finalidad de discriminar mejor el pronóstico del tratamiento a cada una de las lesiones, Monnier realizó la modificación de la clasificación Cotton-Myer agregando la subclasificación: (A) sin compromiso glótico y sin comorbilidad, (B) con comorbilidad y sin compromiso glótico, (C) con compromiso glótico y sin comorbilidad (como en el caso descrito), (D)
con compromiso glótico y con comorbilidad. La medida de obstrucción se determina generalmente introduciendo el tubo endotraqueal de mayor diámetro posible en la vía aérea comprometida y comparándolo con el tubo correspondiente a la edad del paciente. Objetivamente el tubo endotraqueal más grande que se puede colocar con una fuga de aire de menos de 20 cm de presión de agua se registra y clasifica de acuerdo con esta escala.1

El manejo de la estenosis subglótica pediátrica es complejo; las técnicas endoscópicas son un tratamiento alternativo a la cirugía abierta, y en muchos casos pueden complementarse entre sí. Los siguientes son procedimientos endoscópicos que pueden realizarse en pacientes con estenosis subglótica:

• Inyección de esteroide intralesional

​

Es una opción para estabilizar la permeabilidad de las vías respiratorias, retrasar los síntomas y aumentar el tiempo entre procedimientos quirúrgicos, puede emplearse como tratamiento primario de la estenosis subglótica o como adyuvante en la dilatación con balón. Las inyecciones de esteroides en el tejido cicatricial cambian el área de estenosis de un ambiente profibrótico a uno antifibrótico. Debe seguirse un patrón circunferencial de inyección basado en el patrón de cicatriz, teniendo en cuenta la tumescencia que se producirá con la consecuente disminución del diámetro de la vía aérea en el posoperatorio inmediato. El blanqueamiento y la expansión del tejido indican una adecuada inyección de esteroide.

No existe consenso en cuanto al mejor esteroide (los más usados son triamcinolona 40 mg/mL, betametasona 6 mg/mL, dexametasona 4 mg/mL) y la dosis total a inyectar, la cual generalmente es decidida por el cirujano dependiendo del grado de estenosis, de la visualización y del acceso al tejido. Algunos de los efectos secundarios incluyen síndrome de Cushing, aumento de la presión intraocular, aumento en la necesidad de insulina en pacientes diabéticos, y erupción cutánea.

• Dilatación endoscópica

​

Se prefiere en estenosis blandas compatibles con tejido cicatricial inmaduro, estenosis subglóticas delgadas tipo membrana (cuya extensión craneocaudal no debe exceder los 5 a 7 mm en niños). No se recomienda en casos de estenosis congénita de la vía aérea ni cuando hay compromiso cartilaginoso.

Puede realizarse con tubos endotraqueales, balones de dilatación o bougies (dilatación rígida). El balón produce una presión radial en la estenosis que puede ser medida y controlada, lo que limita el daño al tejido circundante y por consiguiente promueve una mejor cicatrización. Si no se logró un diámetro adecuado con la dilatación inicial, se recomienda realizar una nueva dilatación hasta un máximo de 5 a 6 dilataciones por paciente mientras se visualice una reducción de la estenosis, o en caso contrario deberá considerarse la cirugía reconstructiva abierta como manejo definitivo.2

Un estudio publicado en el 2018 buscó evaluar el impacto de las dilataciones con balón en los resultados clínicos y quirúrgicos en pacientes pediátricos con estenosis subglótica.3 Los autores incluyeron a 38 pacientes pediátricos, comparando un grupo tratado antes del 2009 con incisiones con láser o cirugías abiertas y otro grupo con dilataciones con balón, y encontraron que 15 niños fueron tratados antes del 2009, de los cuales 10 (66.7 %) requirieron traqueostomía poco tiempo después del diagnóstico y 13 (86.6 %) fueron sometidos a reconstrucción laringotraqueal; 23 niños fueron tratados después del 2009, con una tasa de éxito del 82.6 % para dilatación con balón, solo tres (13 %) requirieron traqueostomía y uno (4.3 %) requirió reconstrucción laringotraqueal abierta adicional. Los pacientes tratados con dilatación con balón se sometieron a menos procedimientos bajo anestesia general, estancia menor en Unidad de Cuidados Intensivos, menor uso de antibióticos, reanudación posoperatoria más temprana de la alimentación oral y una menor incidencia de complicaciones posoperatorias y fiebre.

​

Previo a la dilatación con balón se propone realizar incisiones radiales con láser de CO2 o con técnica fría, sin encontrarse diferencias en los resultados posquirúrgicos con una u otra técnica (Figura 4). De igual manera, el tiempo de dilatación es variable y depende de la tolerancia a la apnea en caso de pacientes sin traqueostomía y que se haya optado por la apnea intermitente, o puede variar en la literatura entre 30 segundos a 2 minutos. Asimismo, se puede repetir la dilatación entre dos o tres veces en el mismo procedimiento quirúrgico.

La dilatación endoscópica puede emplearse también como terapia secundaria después de la resección cricotraqueal o la reconstrucción laringotraqueal si hay estenosis residual, a partir de los 3 meses posquirúrgicos y esta puede ir acompañada, de acuerdo con el caso, con una aritenoidectomía parcial si hay prolapso o dislocación de las aritenoides hacia la vía aérea, o de supraglotoplastia.2

• Aplicación tópica de mitomicina C

La mitomicina C se ha empleado tópicamente después de las incisiones radiales y la dilatación con balón; se emplean cotonoides húmedos en 0.04 mg/mL de mitomicina directamente en las incisiones y se deja actuar por 3 minutos.

La mitomicina C es un agente antimicrobiano con propiedades antimetabólicas y antiproliferativas, inhibe la síntesis del ADN. Aplicado tópicamente, la mitomicina ha mostrado una inhibición de la proliferación de fibroblastos en las heridas, por lo que ha sido empleado como terapia adyuvante en el tratamiento quirúrgico de la estenosis laringotraqueal; sin embargo, es poca la evidencia de peso que respalda su eficacia. En un ensayo clínico publicado en el 2019 donde se incluyeron 15 pacientes con estenosis laringotraqueal divididos al azar en dos grupos: tratamiento endoscópico con aplicación tópica de mitomicina C y tratamiento endoscópico con aplicación tópica de solución salina, no se encontraron diferencias entre el intervalo de tiempo quirúrgico, el pico de flujo inspiratorio en espirometría o los síntomas reportados por el paciente.4

• Estenosis glótica posterior asociada a estenosis subglótica

El manejo endoscópico de la estenosis glótica posterior está limitada a las estenosis Bogdasarian y Olson tipo I y II, incluyendo aquellos casos que tengan estenosis subglótica.2 Tanto en la estenosis tipo I (adhesión interaritenoidea) como en la clasificación tipo II se realiza la laringoscopia de suspensión, se posiciona el retractor de pliegues vocales para exponer la cicatriz interaritenoidea bajo tensión, y se realiza resección con técnica fría o con láser evitando la exposición cartilaginosa. Posteriormente se realiza dilatación con balón en la región glótica posterior y subglótica.

​

​