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ANAMNESIS
Paciente masculino de 20 días de nacido. Antecedente de embarazo normoevolutivo, parto vaginal a las 39 semanas de gestación. Desde el nacimiento presenta cianosis, estridor y marcada dificultad para respirar por lo que es intubado e ingresado a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Durante su estancia en UCIN se realizan dos intentos de extubación fallidos por lo que se solicita valoración al servicio de Otorrinolaringología Pediátrica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente bajo sedoanalgesia en UCIN, intubación orotraqueal con tubo 3.5 en posición y funcional, adecuados parámetros ventilatorios, auscultación pulmonar sin ruidos patológicos.
ESTUDIOS DE SOLICITADOS
Se realiza nasofibrolaringoscopia bajo respiración espontánea evidenciándose inmovilidad cordal bilateral (Figura 1).
Adicionalmente, se le lleva a laringotraqueoscopia bajo sedación, se descarta lesión aguda de vía aérea por intubación prolongada, tampoco se encuentran malformaciones congénitas en vía aérea, ni malacias; resto de vía aérea superior normal hasta la carina.
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnósticos diferenciales en pacientes con compromiso congénito de la vía aérea están
la laringomalacia, inmovilidad de cuerdas vocales, estenosis subglóticas congénitas o malformaciones vasculares.
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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
El paciente es llevado a laringoscopia de suspensión bajo anestesia general y se realiza cordopexia de cuerda vocal izquierda con sutura PDS 2-0 mediante punción cervical externa (Figura 2).
Se procede a extubación del paciente con micronebulizaciones de dexametasona cada 8 horas y oxigenoterapia por máscara de alto flujo Venturi 50 %. En las siguientes 72 horas se realiza destete progresivo de sistema de alto flujo, traslado a sala general, oxigenoterapia por puntas nasales con destete completo de oxígeno al día 6 posoperatorio. Se evidencia adecuada ventilación, alimentación mixta con leche materna y de fórmula sin episodios de aspiración, cinedeglución dentro de límites normales, llanto levemente disfónico.
Durante el seguimiento se realizan nasofibrolaringoscopias mensuales; aproximadamente al cuarto mes posoperatorio se evidencia reabsorción de pexia y mejoría progresiva de inmovilidad cordal, persistiendo leve inmovilidad izquierda sin compromiso ventilatorio ni de la deglución. Se continúa terapia fonoaudiológica y 1 año después durante su seguimiento el paciente recupera totalmente la movilidad cordal. Actualmente, sano y en vigilancia.
COMENTARIO FINAL
Los neonatos con parálisis bilateral de cuerdas vocales tienen un porcentaje importante de resolución espontánea, en especial en los casos idiopáticos. Una revisión sistemática realizada por Jomah y colaboradores acerca de la recuperación espontánea de la parálisis cordal bilateral congénita idiopática reporta una tasa de recuperación espontánea del 64 %, la cual ocurrió en los primeros 6 meses en una tercera parte de los pacientes y el resto en el transcurso del primer año de vida. Otras series de casos han descrito resolución espontánea desde periodos tan cortos como 4 semanas hasta periodos largos de hasta 11 años. En las parálisis iatrogénicas se han visto tasas de resolución espontánea del 46 al 64 % de los casos en el transcurso de 12 a 24 meses.
En la actualidad se han descrito varias opciones para el tratamiento quirúrgico de la parálisis bilateral de cuerdas vocales en neonatos, muchas con el objetivo de evadir la traqueostomía y la distorsión de la anatomía laríngea, pero ninguno de los procedimientos mencionados anteriormente se puede considerar 100 % eficaz y seguro. Aunque en varias de las series mencionadas se reportan tasas de éxito elevadas, se debe tener en consideración que todos presentan una muestra muy pequeña, por lo que deberían realizarse otros estudios para definir de una mejor manera los resultados obtenidos y seleccionar apropiadamente a los pacientes.
La lateralización cordal percutánea endoscópica es una técnica para el manejo de la parálisis cordal bilateral que ha sido utilizada por décadas en población adulta y que actualmente se ha implementado en niños y neonatos. El procedimiento se realiza bajo anestesia general en ventilación espontánea y laringoscopia de suspensión. Inicialmente se inserta una aguja calibre 20 a 22G en la región cervical, aproximadamente 7 mm lateral a la línea media en el borde inferior del cartílago tiroideo y se introduce en la vía aérea por debajo del pliegue vocal, justo anterior al proceso vocal. Se introduce una sutura de prolene o PDS a través de la aguja y una vez que ha sido recuperada en la vía aérea con instrumental de micropinzas laríngeas la aguja se retira. Posteriormente se introduce otra aguja en un punto levemente superior al sitio de la punción previa, la cual debe entrar en la
vía aérea a nivel del ventrículo, justo superior al pliegue vocal y anterior al proceso vocal. Una vez realizado este paso, se procede a insertar a través de la aguja una sutura a modo de lazo y una vez dentro de la vía aérea el extremo de la sutura #1 es pasado a través del lazo de la sutura #2. El lazo de la sutura #2 es entonces retirado por medio de la aguja trayendo la sutura #1 con él. En este punto la sutura #1 se encuentra alrededor del ligamento vocal con sus extremos por fuera del cuello, los cuales son anudados y colocados dentro del tejido subcutáneo del paciente. La intubación posoperatoria se considera de manera individual en cada paciente.
Un estudio realizado por Montague y colaboradores describe el uso de esta técnica en seis neonatos con parálisis bilateral de cuerdas vocales y reporta una tasa de éxito del 100 % en cuanto a la evitación de la traqueostomía y el mantenimiento de una vía aérea permeable a largo plazo. Sin embargo, existe el riesgo de complicaciones como la aspiración que puede llegar a requerir la realización de alguna intervención.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Maeda K. Pediatric airway surgery. Pediatr Surg Int. 2017 Apr;33(4):435- 443. doi: 10.1007/s00383-016-4050-7. Epub 2017 Jan 28. PMID: 28132084.
2. Monnier P. Clinical evaluation of airway obstruction. En: Monnier P, ed. Pediatric Airway Surgery: Management of Laryngotracheal Stenosis in Infants and Children. Berlin, Germany: Springer; 2011: 31–44.
EVALUACIÓN GENERAL
La evaluación general del programa se realizará al finalizar la publicación de los 100 Casos Clínicos en Otorrinolaringología Pediátrica.
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