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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
MA, 3 meses, masculino.
PADECIMIENTO ACTUAL
Desde la tercera semana de vida, aparición de estridor bifásico que se ha ido incrementando en intensidad y frecuencia. Más evidente con el llanto y cuando el bebé está irritable. Buena ganancia de peso, no disfonía, pero el llanto se ha tornado un poco débil. No cianosis ni otras alteraciones. Sin lesiones anormales en piel, ni masas cervicofaciales evidentes. No tiene historia de intubación endotraqueal previa.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales normales, sin dificultad respiratoria en la evaluación inicial. Al llorar, llanto débil y estridor bifásico de intensidad moderada. No hay lesiones cutáneas evidentes.
DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL
Estridor en estudio. Anomalía congénita laríngea en estudio. Laringomalacia Hemangioma subglótico.
ESTUDIOS
Se realiza fibrolaringoscopia con paciente despierto con fibra óptica de 2.4 mm normal. Con este estudio es difícil evaluar la subglotis o zonas más distales (Figura 1). Se planea entonces exploración completa de vía aérea bajo anestesia general.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Laringomalacia, hemangioma, tumor laríngeo.
Se realiza microlaringobroncoscopia rígida bajo anestesia general con ventilación espontánea.
Broncoscopio 3.0. Lente de 2.9 mm x 0o. Se encuentra lesión de aspecto vascular en área posterolateral izquierda de la subglotis, sugestiva de hemangioma subglótico (Figura 2).
Una vez descartadas otras lesiones sincrónicas de la vía aérea, se realiza suspensión con laringoscopio de Parsons (baby) (Figura 3).
Se confirma lesión y con separadores de pliegues vocales se expone más adecuadamente la lesión (Figura 4).
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TRATAMIENTO
Se realiza manejo combinado con láser de CO2 bajo ventilación espontánea, hasta vaporizar la mayor parte de la lesión. Para tratar la parte inaccesible al láser, se realiza manejo coadyuvante con microdebridador de 2.9 mm (Figura 5).
Se reseca la lesión hasta su base, permeabilizando la vía aérea (Figura 6).
Con esta vista final, se revisa hemostasia con cotonoides con oximetazolina. El paciente es trasladado extubado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se administran esteroides. endovenosos, se realizan micronebulizaciones con budesonida, se inicia vía oral y 48 horas después es dado de alta. En este caso, se utilizó propranolol por vía oral por 8 semanas más, al cabo de las cuales se explora nuevamente al paciente y se descarta reaparición del hemangioma.
COMENTARIO FINAL
El hemangioma subglótico es una patología tumoral benigna potencialmente letal si no se diagnostica. La presentación clínica suele ser típica, pero una laringoscopia flexible normal no es suficiente para descartar su presencia. Actualmente se cuenta con el manejo sistémico con propranolol, pero si el debut del cuadro clínico sugiere una masa con obstrucción severa de la vía aérea, el manejo quirúrgico de urgencia es mandatorio. El manejo con propranolol requiere un seguimiento clínico y paraclínico cercano por parte del equipo médico. Estas cirugías pueden realizarse generalmente bajo ventilación espontánea, cuando se cuenta con un equipo de vía aérea y anestesiología pediátrica entrenados en patologías de vía aérea.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Gerber ME, Chen JL. The Head and Neck. En: Bluestone C, Simons JP, Healy GB, Eds. Bluestone and Stool’s Pediatric Otolaryngology. 5th Edition. Shelton, Connecticut: People’s Medical Publishing House; 2014: 1527- 1530. Volume 1, Section 5, Chapter 89.
EVALUACIÓN GENERAL
La evaluación general del programa se realizará al finalizar la publicación de los 100 Casos Clínicos en Otorrinolaringología Pediátrica.
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